| Formlar (Tüm Şubeler) |
| (Formları indirmek için; form isimlerine farenin sağ tuşuyla tıklayıp "Hedefi Farklı Kaydet" seçeneğini kullanınız...) |
| Form No |
Formun İsmi |
Kullanan Birimler |
Gönderilme Sıklığı |
Gönderilecek Birim |
| 012/A |
0-59 ay Aşı Kayıt Fişi |
ASM |
- |
|
| 012/B |
5 Yaş Üstü Aşı Kayıt Fişi |
ASM |
- |
|
| 013/A |
Aşı Sonuçları Çizelgesi (Açıklamalı) |
TÜM SAĞLIK KURUMLARI |
Her Ay |
|
| |
| 013/B |
Özel Hekim Aşı Uygulamaları |
ASM |
Her Ay |
|
| 14 |
Bildirimi Zorunlu Hastalıklar Fişi |
TÜM SAĞLIK KURUMLARI |
Vaka olduğunda |
|
| 16 |
Bildirimi Zorunlu Hastalıklar Tespit Fişi |
TÜM SAĞLIK KURUMLARI |
Vaka olduğunda |
|
| 017/A |
Grup A Hastalıklar (Bildirimi Zorunlu Hastalıklar) |
TÜM SAĞLIK KURUMLARI |
Her Ay |
|
| 017B |
Grup B Hastalıklar |
HASTANELER |
Her Ay |
|
| 017C |
Grup C Hastalıklar |
HASTANELER |
Her Ay |
|
| 017/D |
Grup D Enfeksiyöz Etkenleri (Bildirimi Zorunlu Hastalıklar) |
HASTANELER |
Her Ay |
|
| 018/B |
Parazit Hastalıkları Formu |
TÜM SAĞLIK KURUMLARI |
Her Ay |
|
| |
Frengi Çalışma Cetveli |
TÜM SAĞLIK KURUMLARI |
Altı Ayda Bir |
|
| |
Risk Gruplarına Hepatit Aşılama Formu |
TÜM SAĞLIK KURUMLARI |
Her Ay |
|
| |
Aşı Sonrası İstenmeyen Etki Bildirim ve İnceleme Formu |
TÜM SAĞLIK KURUMLARI |
Vaka olduğunda |
|
| |
Aylık GBP Sürveyans Formu |
ASM |
Her Ay |
|
| |
Bildirimi Zorunlu Hastalıkların Epidemiyolojik ve Filyasyon Araştırma Raporu |
TÜM SAĞLIK KURUMLARI |
Vaka olduğunda (017/A ile birlikte ) |
Bulaşıcı Hastalıklar Şubesi |
| |
Bölge Dışı Aşı Bildirimi Formu |
ASM |
Bölge Dışı yapılan her aşı için |
|
| |
Kuduz Şüpheli Temas İzleme Formu |
TSM(Merkez TSM Hariç) ve Yalova Devlet Hastanesi |
Her Ay |
|
| |
| |
Neonatal Bebek Ölüm Formu |
ASM |
Her Ay |
|
| |
HIV Test Sonuçları |
Hastaneler |
Her Ay |
|
| |
Lepra Çalışma Cetveli |
ASM |
Üç Ayda Bir |
|
| |
Trahom Çalışma Çizelgesi |
TÜM SAĞLIK KURUMLARI |
Üç Ayda Bir |
|
| |
Aşı Takvimi |
|
|
|
| |
Erişkin Aşı Kartı |
|
|
|
| 1 |
Ev Halkı Tespit Fişi |
TSM |
|
İstatistik Şubesi |
| 8 |
Ebe ve Hemşire Aylık Çalışma Formu |
TSM |
|
| 9 |
Sağlık Memuru ve Ç.S.T. Aylık Çalışma Bildirisi |
TSM |
|
| 11 |
Hekim Aylık Çalışma Bildirisi |
TSM |
|
| 011/D |
Diş Hekimi Aylık Çalışma Bildirisi |
TSM |
|
| 018/A |
Hastalık İstatistik Formu |
ASM |
|
| 23 |
1.Basamak Sağlık Kurumu Aylık Çalışma Bildirisi |
ASM |
|
| |
Ölüm İstatistik Formu, Gömme İzin Kağıdı |
Ölümü tespit eden hekimce düzenlenir |
Gömme İzin Kağıdı Ölü sahibine verilir. Ölüm İstatistik Formu Ölenlerin listesine eklenerek Aylık olarak gönderilir. |
| |
Mernis Tutanağı |
Ölümü tespit eden hekimce 3 nüsha düzenlenerek TSM tarafından onaylanır |
2 nüshası, ölenin kimliğiyle birlikte, Ölümü takip eden 10 gün içerisinde Nüfus Müdürlüğüne TSM tarafından gönderilecektir. |
| |
Halk Eğitim Formu |
ASM |
Her Ay |
Eğitim Şubesi |
| |
Kanser Kayıt Formu |
ASM |
Her Ay |
| |
Meme Muayenesi Sonuç Formu |
ASM |
Altı Ayda Bir |
| |
Aile Sağlığı Merkezi Gezi Beyanı |
ASM |
Her Ay |
Sağlık Ocakları Şubesi |
| |
Aile Sağlığı Merkezi Gezici Sağlık Hizmetleri ve Poliklinik Oda Sayıları Aylık Faaliyet Raporu |
ASM |
Her Ay |
| |
Toplum Sağlığı Merkezi Gezici Sağlık Hizmetleri ve Poliklinik Oda Sayıları Aylık Faaliyet Raporu |
TSM |
Her Ay |
| |
Aile Sağlığı Merkezi Gezi Programı |
ASM |
Her Ay |
| |
Aile Sağlığı Merkezi Mobil Aylık Plan |
ASM |
Her Ay |
| |
Haftalık Çalışma |
ASM |
Her Hafta Perşembe Günleri |
| |
Anne Ölümü İl Bildirim Formu |
ASM - TSM - HASTANELER |
Her Ay ( Anne Ölümü olmasa bile) |
Anne Çocuk Sağlığı Ve Aile Planlaması Şubesi |
| |
Bebek Demir Bildirim Formu YENİ |
ASM - TSM |
Her Ay |
| |
0-24 Ay bebek çocuk beslenmesi danışmanlığı bildirim formu |
ASM |
6 Ayda Bir |
| |
Perinatal ve Bebek Ölümleri Bilgi Formu (Yeni) |
ASM - TSM - HASTANELER |
Her Ay |
| |
D Vitamini Bildirim Formu YENİ |
ASM - TSM |
Her Ay |
| |
Aile Planlaması Çalışmaları (Form 102) |
ASMt - TSM HASTANELER |
Her Ay |
| |
Ana Çocuk Sağlığı Program Çalışmaları Form (103) (YENİ) * Bilgi Notu (YENİ)
|
ASM - TSM - HASTANELER |
Her Ay |
| |
Gebe Demir Formu YENİ |
ASM - TSM |
Her Ay |
| |
Fenilketönüri formu |
ASM - TSM |
Üç Ayda Bir |
| |
10-24 Yaş Grubu CSÜS Eğitimleri |
ASM - TSM - AÇSAP Merkezi |
Üç Ayda Bir |
| |
Fenilketönüri Hasta Bilgi Formu |
ASM - TSM |
Üç Ayda Bir |
| |
Kalıtsal Kan Hastalıları Formu |
ASM - TSM |
Üç Ayda Bir |
| |
15-49 Kadın Yaş Bildirim Formu |
ASM - TSM |
Altı Ayda Bir |
| |
Anne Ölümü Defin Bildirim Formu |
TSM |
Her Ay ( Anne Ölümü ve 12-50 yaş aralığı kadın ölümü olduğunda) |
| |
Anne Ölümü Defin Listesi |
TSM |
Muhtarlıklardan alınacak. |
| |
Kadın Sağlığı ve Aile Planlaması Hizmetleri |
ASM - TSM-AÇSAP |
Üç Ayda Bir |
| |
Anne destek ve anneden anneye destek emzirme danışmanlığı bildirim formu
|
ASM |
Altı ayda bir |
| |
TSM Malzeme Formu |
TSM - AÇSAP Merkezi |
Her Ay |
| |
Hastane ortamı dışında doğum yapma riski taşıyan gebe tespit formu |
ASM-TSM |
Her Ay |
| |
Rs 30 Formu |
ASM |
Her Ay |
Ruh Sağlığı Şubesi |
| |
Rs 30 Formu Açıklması |
ASM |
- |
| |
BİLGİSAYAR ARIZA TAKİP FORMU |
TÜM BİRİMLER |
ARIZA OLDUĞUNDA |